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电 子 病 历
注：带*号的为必填内容。
    为方便外地患者，本中心特设立函诊部，有函诊意向的患者，务必认真填写电子病历，填好后按下方的"确定"键直接提交；也可打印病该历、详细填写并将以前检查 结果复印件一并邮寄至我院，我院将及时会诊并回函,或者拨打电话(010-67221929)，或用传真（010-67222533），或用信函向医师汇报以下内容：
*姓名： *民族：
*年龄： *性别： 男 女
初诊时间： 体重：
邮政编码： 婚否： 婚 否
通信地址：
* 联系方式： (电子邮件或电话)
药物过敏史： 有 无 *（如有药物过敏，请填写药物名称 ）
发病先兆： 恐惧 头晕 胸闷 感觉异常 恶心
*发作症状： 尖叫 咬舌 失神 幻觉   四肢抽搐 身体旋转 错觉 点头 走神 腹痛
局部抽动 胡言失笑 肢冷 咂嘴 嘴歪 吐白沫 意识丧失 口唇青紫 跌倒
麻木 搓手 吐粘条 脱衣解扣 游走奔跑 头痛 吞咽 眼斜 牙关紧闭
大小便失禁 双眼上翻
发作时间和诱发因素： 黎明 早上 中午 下午 半夜 月经期 月经期前后 无规律 惊吓
高烧 酒后 感冒 疲劳 生气 情绪紧张 睡眠型（睡后不久或将醒时）
发病频率： 最短间隔时间：    最长间隔时间：
总共发作： 次           持续时间: 分钟
缓解以后： 思睡 乏力 头痛 恶心
得病前史： 惊吓 高烧 抽风 脑炎 脑瘤 产伤 头部外伤 脑囊虫病 脑中风
其他：
家族史： 祖辈 父亲 母亲 伯伯 叔叔 舅舅 姨 兄 弟弟 姐姐 妹妹
其他：
治疗药物： 氯硝安定 利眠宁 苯妥英钠 卡马西平 安定 鲁米那（苯巴比妥） 妥泰
希力舒 癫健安 丙戊酸钠 硝基安定 扑米酮（扑痫酮） 偏方
德巴金 其他：
穴位埋线、埋药（医院: ）     手术治疗（医院： ）
治疗效果： 完全控制 基本控制 未控制
现在用药： 请说明服用药物名称，剂量，方法
检查请详细填写： 智能状况： 正常 稍差 迟钝 记忆力差
血常规： 尿常规： 肝功能：
肾功能： 脑电图(脑电地形图)： CT：
脑血流图： 核磁共振：
心电图： 其他检查：
您填写癫痫电子病历的目的是： 诊断治疗 咨询问题(如果是咨询问题，请说明)
其它说明：
        
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